第一节髓关节脱位
构成髓关节的髓臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的柞臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髓关节脱位（dislocation of the hip joint ）。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。分类按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。
一、髓关节后脱位
髓关节后脱位比前脱位多见，据统计，全部髓关节脱位中后脱位占脱位机制大部分髓关节后脱位发生于交通事故。发生事故时，病人的体位处于屈膝及髓关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髓关节囊的后下部薄弱区脱出。
分类按有无合并骨折可以分成下列五型：
1 ．单纯性靛关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。
2 ．髓臼后缘有单块大骨折片。
3 ．髓臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
4 ．髓臼缘及壁亦有骨折。
5 ．合并有股骨头骨折。
临床表现与诊断
1 ．明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。
2 ．有明显的疼痛，骸关节不能主动活动。
3 ．患肢缩短，髓关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
' 4 ．可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显（图64 一1 ）。5 ．部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2 一3 个月后会自行恢复，如脱出的股骨头或移位的骨折块或髓臼后缘的骨折块。如持续压迫得不到缓解，可出现不可逆病理变化。
6 ，影像学检查X 线检查可了解脱位情况以及有无骨折，必要时行CT 检查了解骨折移位情况。
治疗
（一）第1 型的治疗
1 ．复位髓关节脱位复位时需肌松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24 一48 小时是复位的黄金时期，应尽可能在24 小时内复位完毕，48 一72 小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法Allis 法，即提拉法。病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住骼峪以固定骨盆。术者面对病人站立，先使髓关节及膝关节各屈曲至900 , 然后以双手握住患者的胭窝作持续的牵引，也可以前臂的上段套住胭窝作牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髓臼内（图64 一2 ）。可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髓关节活动亦恢复。本法简便、安全，最为常用。
2 ．固定、功能锻炼复位后用绷带将双跺暂时捆在一起，于髓关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2 一3 周，不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。2 一3 周后开始活动关节。4 周后扶双拐下地活动。3 个月后可完全承重。
（二）第2 一5 型的治疗
对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。
二、髓关节前脱位
脱位机制骸关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髓关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髓关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髓关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髓后部受到直接暴力。
分类前脱位可分成闭孔下、骼骨下与耻骨下脱位。临床表现与诊断有强大暴力所致外伤史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位（图64 一3 ）。腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。X 线摄片可以了解脱位方向。
治疗
1 ．复位在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。以Allis 法最为常用。病人仰卧于手术台上，术者握住伤侧胭窝部位，使髓轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴作持续牵引；一助手立在对侧以双手按住大腿上1 / 3 的内侧面与腹股沟处施加压力。术者在牵引下作内收及内旋动作，可以完成复位（图64 一4 ）。不成功还可以再试一次，二次未成功必须考虑切开复
位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。
2 ．固定和功能锻炼均同靛关节后脱位，广州搬家公司。
三、髓关节中心脱位
脱位机制髓关节中心脱位伴有髓臼骨折。来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髓臼内侧壁而进人骨盆腔。如果受伤时下肢处轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髓臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髓臼爆破型粉碎性骨折，此时髓臼的各个区域都有毁损。
分类髓关节中心脱位可分成下列各型：
1 ．第1 型单纯性髓臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。2 ．第2 型后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无。
3 ．第3 型髓臼顶部有骨折（骼骨部分）。
4 ．第魂型爆破型骨折，髓臼全部受累。
临床表现与诊断
1 ．暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。
2 ．后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。
3 ．骸部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。
4 ．合并有腹部内脏损伤的并不少见。
5 . X 线检查可以了解伤情，CT 检查可以对髓臼骨折有三维概念的了解。治疗髓关节中心脱位可以有低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理。第1 型中股骨头轻度内移者，可不必复位，仅作短期皮肤牵引。股骨头内移较明显的，需用肌骨裸上骨牵引，但常难奏效，最好作大转子侧方牵引（图、64 一5 ）。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4 一6 周，3 个月后方能负重。髓臼骨折复位不良者，股骨头不能复位者；同侧有股骨骨折者都需要切开复位，用螺丝钉或特殊第二节股骨颈骨折
解剖概要股骨头、颈与髓臼共同构成髓关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110 ”一1400 ，平均127 ’。在儿童和成年人，颈干角的大小有不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导、，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分。若颈干角变大，为髓外翻，变小为髓内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎（图64 一6 ）。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的12 “一15 ”角，称为前倾角（图64 一7 ) ，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。
髓关节的关节囊较大，从各个方向包绕髓臼、股骨头和股骨颈。在关节囊包绕的部分没有骨膜。在髓关节后、外、下方则没有关节囊包绕。关节囊的前上方有骼股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是靛关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源：① 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；② 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人股骨头；③ 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉（图64 一8 ) ，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为；髓外侧动脉，干髓端上侧动脉和干箭端下侧动脉进入股骨头。髓外侧动脉供应股骨头；4 / 5 一2 / 3 区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（图64 一9 ）。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头｛小部分血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。
病因与分类股骨颈骨折（fraC , ure of , he femoral neCk ）多数发生在中、老年人，与｝骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型更多见。
1 ．按骨折线部位分类（图64 一10 )
( 1 ）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
( 2 ）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
( 3 ）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2 ．按X 线表现分类
( 1 ）内收骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角（Pauwells 角）大于500 ，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。
( 2 ）外展骨折：远端骨折线与两侧骼峪连线的夹角小于30 " ，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折（图64 一11 ）。
3 ．按移位程度分类，常采用Garden 分型（图64 一12 )
( 1 ）不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。( 2 ）完全骨折但不移位。
( 3 ）完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。
( 4 ）完全移位的骨折。
由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X 线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌人型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。
临床表现与诊断中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髓部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走，常说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45 ' ? 6 。。之间（图64 一13 ）。这是由于骨折远端失去了关节囊及骼股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中、小肌和臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90 。，应怀疑有转子间骨折。伤后少有出现髓部肿胀及癖斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上峪向水平画垂线，再由大转子与骼前上峪的垂线画水平线，构成Bryant 三角（图64 一14 ) ，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在平卧位，由骼前上峪与坐骨结节之间画线，为N6laton 线（图64 一15 ) ，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。
X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髓部的正位照片不能发现骨折的前后移位．需同时拎照侧位片，才能准确判断移位情况。治疗
（一）非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌人型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6 一8 周，同时进行股四头肌等长收缩训练和躁、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。一般在8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿而坐。3 个月后，骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6 个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走。一般来说，非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低。但卧床时间长，常因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染，泌尿道感染，压疮等。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。近几年来，对股骨颈骨折不少学者采用手术治疗方法。
（二）手术疗法
1 ．手术指征
( 1 ）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。
( 2 ) 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。( 3 ）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。( 4 ）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，广州越秀搬家，股骨头缺血坏死，或合并骸关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。2 ．手术方法
( 1 ）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病人卧于骨科手术床上。’先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋，逐渐减少牵引力。整个操作过程均在C 型臂X 线监视下进行。证实复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露股骨大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X 线证实引导针穿过骨折线，进入头下软骨下骨质，即通过导针打人加压螺钉内固定（图64 一16 ) ，或1300 角钢板固定（图64 一17 ）。若打钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与角钢板联合应用（图64 一18 ）。由于这一手术方法不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少。在X 线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。
图64 一16 加压螺图64 一17 130 ”角钢图64 一18 加压螺钉与角钉固定板固定钢板联合应用( 2 ）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口暴露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打人加压螺纹钉，同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块植骨，或用旋股外血管升支的骼骨块植骨，或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。也可采用后外侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。
( 3 ）人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髓关节置换术治疗。
3 ．术后处理手术后，骨折端增强了稳定性，经过2 一3 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、跺关节。6 周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1 周开始下地活动。
钢板作内固定。第2 一3 型脱位，髓臼损毁明显，治疗比较困难。一般主张作切开复位与合适的内固定。第4 型病例，髓臼损毁严重往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行关节融合术或全髓置换术。
第三节股骨转子间骨折
解剖概要股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。在大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。
病因与分类与股骨颈骨折相似，好发于中老年骨质疏松患者。转子间骨折多为间接暴力引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折；也可为直接暴力引起，跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，而发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。转子间骨折有多种分类方法。参照Tronzo 和EvanS 的分类方法，可将转子间骨折分为五型（图64 一19 ) ：工型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；n 型，在I 型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；111 型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；IV 型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；V 型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
临床表现和诊断受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，疲斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达900 , 有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X 线摄片可明确骨折的类型及移位情况。
治疗
1 ，非手术治疗对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨骸上外展位骨牵引，6 ? 8 周后逐渐扶拐下地活动。对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外展位维持牵引避免发生髓内翻。转子间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关。非手术疗法常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，近几年更多的主张早期手术治疗。
图64 一20 股骨转子间骨折的裸钢板固定
2 ．手术治疗对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髓内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用滑动鹅头钉、骸钢板等（图64 一20 ）。
第四节股骨干骨折
解剖概要股骨干骨折（fracture of theshaft of the femur ）是指转子下、股骨裸上这一段骨干的骨折。股骨千是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨峪，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨蜡作为复位的标志。股骨干血运丰富，一旦骨折，不仅营养血管破裂出血，周围肌肉肌支也常被撕破出血，常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。股部肌是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化，粘连，骨折的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。
病因与分类重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。股骨干骨折可分为上1 / 3 、中1 / 3 和下1 / 3 骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1 / 3 骨折，由于骼腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位〔图64 一21 ( 1 ）〕 。股骨干中1 / 3 骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角［图64 一21 ( 2 ）〕 。下1 / 3 骨折后，远折端由于胖肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形［图64 一21 ( 3 ）」。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。
临床表现与诊断根据受伤后出现的骨折的特有表现，即可作出临床诊断。X 线正、i 侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1 / 3 段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤胭动脉、胭静脉和胫神经、胖总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确，判断。
治疗
（一）非手术疗法对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。蟾在麻醉下，在胫骨结节或股骨裸上进行骨骼牵拉。取消短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密。X 线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引。牵引方法很多。在成人，可采用Braun 架固定持续牵引，或ThomaS 架平衡持续牵引。3 岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引（图64 一22 ）。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X 线照片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及2 cm 以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。
成人的股骨干骨折一般需持续牵引8 ? 10 周，床旁X 线摄片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动骸、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。在X 线摄片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。有条件时，也可在牵引8 ? 10 周后，改用外支架保护，早期不负重活动。近几年有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。
（二）手术疗法
1 ．手术治疗的指征在以下情况需要用手术治疗：① 非手术疗法失败；② 同一肢体或其他部位有多处骨折；③ 合并神经血管损伤；④ 老年人的骨折，不宜长期卧床者；⑤ 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥ 无污染或污染很轻的开放性骨折。2 ．手术治疗方法① 切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用钓方法（图64 一23 ）。由于达到了坚强内固定，术后可早期活动。但可能产生应力遮挡效应、影响骨愈合的质量。② 切开复位，带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法。插人髓内钉后，在钉远端打人螺栓，加压，在大转子区钉尾部加栓，形成既可加压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉（图64 一24 ）。
第五节骸骨骨折
解剖概要骸骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌键膜覆盖，并向下延伸形成骸韧
带，止于胫骨结节。两侧为骸旁健膜。后面为关节软骨面，与股骨骸面形成骸股关节。骸骨与其周围的韧带、腿膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。骸骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能。若骸骨被切除，骸韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，这样，股四头肌需要比正常多30 ％的肌力才能伸膝，在多数病人，尤其是老年人不能承受这种力，因此，骸骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。
病因与分类暴力直接作用于骸骨，如跌倒时跪地，骸骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将骸骨撕裂。直接暴力常致骸骨粉碎骨折；肌牵拉暴力常致骸骨横形骨折。骸骨骨折( fr acture of the Patella ）为关节内骨折。若修复不好，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。
临床表现及诊断伤后膝前肿胀，有时可扣及骨折分离出现的凹陷。膝关节的正、侧位X 线摄片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。治疗无移位的骸骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支架固定4 一6 周，即可开始股四头肌等长收缩。6 周后开始作膝关节主动屈伸活动训练。在固定过程中，若关节内血肿张力大，可在严格无菌条件下抽出积血，加压包扎。有移位的横形骨折，如果移位在。．5 cm 以内，可采用非手术方法治疗。在治疗过程中，应随时观察骨折端移位情况，若外固定不当，或过多过早的股四头肌收缩，可加重分离移位。超过O , 5 cm 的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定（图64 一25 ) ，术后可早期膝关节活动。若为骸骨的上极或下极骨折，折块较大，仍可采用上述方法治疗。若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建骸韧带，术后伸直位固定4 ? 6 周。骸骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定6 ? 8 周，开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复骸骨软骨面完整性时，可摘除骸骨，修补韧带及关节，术后3 一4 周开始进行功能锻炼。
第六节膝关节韧带损伤
解剖概要膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带最为重要，它位于股骨内上裸与胫骨内骸之间，有深浅两层纤维。浅层成三角形，甚为坚韧；深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连。外侧副韧带起于股骨外上裸，它的远端呈健性结构，与股二头肌健汇合成联合肌键结构，一起附着于胖骨小头上。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收、外展与旋转动作；膝关节屈曲时，韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展与旋转动作亦增加。前交叉韧带起自股骨裸间窝的外侧面（即股骨外侧裸的内侧面），向前内下方止于胫骨裸间峪的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨群间窝的内侧面（即股骨内侧裸的外侧面），向后下方止于胫骨裸间峪的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。
损伤机制及病理变化
1 ．内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，便会撕断内侧副韧带。当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带断裂。内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。
2 ．外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致。因外侧方骼胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见。如果暴力强大，骼胫束和胖总神经都难免受损伤。
3 ．前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤，但在膝关节过伸时，有可能会单独损伤前交叉韧带。另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂。前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。
4 ．后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少见，通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。
韧带的损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂），部分韧带断裂，完全断裂和联合性损伤。例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为“三联伤”。韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂与韧带附着处的撕脱性骨折。第一种损伤愈合慢且强度差；以第三种愈合后最为牢固。
临床表现都有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
1 ．侧方应力试验在急性期作侧方应力试验是很疼痛的，最好于痛点局部麻醉后进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲200 一300 位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂（图64 一26 ）。
2 ．抽屉试验也建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲900 , 小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂（图64 一27 ) ；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90 。位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。3 ．轴移试验本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住躁部，屈曲膝关节到90 " ，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲300 位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿势下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外骸滑向胫骨平台的后方。在伸直过程中股骨外裸突然复位而产生疼痛。
影像学检查与关节镜检查普通X 线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内、外侧副韧带损伤，可摄应力位平片。即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。这个位置是很痛的，需于局部麻醉后进行。在X 线片上比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差4 mm 以下为轻度扭伤，4 一12 mm 为部分断裂，12 mm 以上为完全性断裂，可能还合并有前交叉韧带损伤。
MRI 检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。
关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75 ％急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2 / 3 病例同时伴有内侧半月板撕裂，1 / 5 有关节软骨面缺损。治疗
1 ．内侧副韧带损伤内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4 一6 周。完全断裂者应及早修补。如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。
2 ．外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补。
3 ．前交叉韧带损伤凡不满2 周的前交叉韧带断裂，应争取手术缝合。如果在韧带体部断裂，最好再移植一根肌腿以增强交叉韧带的稳定性。一般选用骸韧带的中1 / 3 作为移植材料。对部分断裂者，可以缝合断裂部分，再石膏制动4 一6 周。目前主张在关节镜下作韧带缝合手术。
4 ．后交叉韧带损伤对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。
第七节膝关节半月板损伤
解剖概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨裸的上面略凹陷，而接触胫骨裸的下面则平坦。半月板中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10 ％一30 % ) ，能从滑膜得到血液供应（图64 一28 ）。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。
内侧半月板比较大，近似C 形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点裸间峪的前方。后角附着于后交又韧带止点的前方，骸间峪的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板较小，形状似O 形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，骸间峪的前方，而后角则附着在裸间峪的后方，后交叉韧带止点的前方（图64 一29 ）。外缘与肌键相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。
在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O 形或C 形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。
半月板的功能：① 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；② 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③ 散布滑液，润滑关节；④ 协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。
发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨骸与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
半月板破裂的类型：① 纵裂，也称“桶柄样撕裂”；② 中1 / 3 撕裂，又名体部撕裂；③ 前角撕裂；④ 前1 / 3 撕裂；⑤ 后1 / 3 撕裂；⑥ 分层孽裂，又名水平孽裂。（图64 一30 )
临床表现
1 ．只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。2 ．多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。
3 ．受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。4 ．急性期过后转人慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。
5 ．慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙们摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨裸下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。
6 ．几种特殊试验
( 1 ）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。
( 2 ）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。
( 3 ）半月板旋转试验（McMurray - - Fouche 试验）：病人仰卧，患侧髓膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到9 。。( McMurray 试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到900 左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche 试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤（图64 一31 ）。
( 4 ）研磨试验（Aplcy 试验）：病人俯卧，并且作内旋和外旋运动（图64 一32 ) ，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外；旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，；如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髓关节强直病人的！半月板时有一定实用意义。
「（5 ）蹲走试验：主要用来检查半月产l 板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲膝关节屈成90 。，检查者将小腿用力下压，如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。
影像学检查与关节镜检查X 线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影，或空气一碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MRI 检查所替代。超声检查尚处实验阶段。
分辨率高的MRI 片可以清晰地显示出半月板有无变性、破裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性尚不及关节镜检查。
关节镜检查是一项新技术。近年来，内镜技术的广泛使用，对膝关节内紊乱有进一步认识，它不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。不仅可用于诊断，也可通过内镜进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。
治疗急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4 周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。膝关节半月板破裂诊断明确者，以往都作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3 个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。
第八节胫骨平台骨折
解剖概要胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨骸的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。病因及分类胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：
1 ．单纯胫骨外裸劈裂骨折「图64 一34 ( 1 ) ]
2 ．外霹劈裂合并平台塌陷骨折［图64 一34 ( 2 ) ]
3 ．单纯平台中央塌陷骨折［图64 一34 ( 3 ）〕
4 ．内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内骸劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折［图64 一34( 4 ）〕
5 ．胫骨内、外骸骨折［图64 一34 ( 5 ) ]
6 ．胫骨平台骨折同时有胫骨干髓端或胫骨干骨折仁图64 一34 ( 6 ）」
图64 一35 胫骨平台骨折用松质骨螺钉或支撑钢板固定
治疗胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。
1 ．单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4 一6 周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定（图64 一35 ) ，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力的目的。
2 ．伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉固定（图64 一36 ）。
3 ．胫骨骸中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1 cm 以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4 一6 周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1 cm 或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定4 一6 周。
4 ．无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4 一6 周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填。术后用石膏固定4 一6 周。
5 ．对于第5 型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。
6 ．第6 型骨折也属不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，采用切开复位，骸钢板或T 形钢板固定（图64 一37 ）。若内固定确实可靠，可在术后早期用CPM 机控制活动。
胫骨平台为松质骨，位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。骨干骨折由于有完整胖骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6 一8 周后可下地活动。
单纯胖骨干骨折，若不伴有胫排上、下关节分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3 一4 周。
第十节躁部骨折
解剖概要躁关节由胫骨远端、胖骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内躁，后缘呈唇状突起为后跺，胖骨远端突出部分为外躁。外躁与内躁不在同一冠状面上，较内躁略偏后，外躁远端较内躁远端和后方低1 Cm 左右。由内躁、外躁和胫骨下端关节面构成躁穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，使躁关节背屈时，距骨体与躁穴适应性好，躁关节较稳定；在肠屈时，使距骨体与踩穴的间隙增大，因而活动度亦增大，使躁关节相对不稳定，这是跺关节在历屈位容易发生骨折的解剖因素。与躁穴共同构成关节的距骨滑车其关节面约有2 / 3 与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。在负重中期，关节面承受的压应力约为体重的2 倍；在负重后期则可达5 倍，这也是躁关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0o ，躁关节有背屈20 ”一30 " ，拓屈45 。～50 “的活动度。躁关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻500 ，外翻300 一350 （图64 一39 ）。
病因与分类跺部骨折（fracture of the ankle ）多由间接暴力引起。大多数是在躁坏屈扭伤，力传导引起骨折。由于间接暴力的大小，作用方向，躁足所处的姿势各不相同，因此发生不同类型的骨折。有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折。踩部骨折的分类方法很多，但从临床应用角度，将Davis 一Weber 和Lange - - Hanson 分类法结合的分类方法更为实用。1 ．工型内翻内收型当躁关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外躁，引起胫排下韧带平面以下的外躁骨折。若暴力作用并未因外躁骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内跺，引起内跺自下而上的斜形骨折［图64 一40 ( 1 ）」。2 . n 型分为两个亚型① 外翻外展型：躁关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外躁，使躁关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内躁而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外躁和后躁，使外躁发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后躁骨折，骨折多在胫胖下韧带平面「图64 一40 ( 2 ) . j 。② 内翻外旋型：暴力作用于外躁，首先导致外躁粉碎性骨折和后躁骨折，但胫胖下韧带完整。暴力继续传
导，踩外旋力量使内侧副韧带牵拉内跺；导致内躁撕脱骨折仁图64 一40 ( 3 ）」。
11 型骨折均为三躁骨折。胫胖下韧带完整，不发生跺关节脱位是此型骨折的特征。3 . 1 型外翻外旋型躁关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踩撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外躁，导致胫胖下韧带断裂，发生胫胖下关节分离。若暴力继续作用，经胫胖骨间膜传导，引起胫胖下韧带平面以上胖骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达胖骨上端，发生高位胖骨骨折〔图64 一40 ( 4 ) ] ，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。
4 ．垂直压缩型（Pilon 骨折）常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的压力，导致塌陷型骨折，根据受伤时躁及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有胖骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折。
临床表现和诊断踩部受伤后，局部肿胀明显，痪斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处打J 到局限性压痛。跺关节正位、侧位X 线摄片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第m 型骨折，需检查胖骨全长，若局部有压痛，应补充摄X 线片，以明确高位胖骨骨折的诊断。
治疗躁关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位，失败后则采用切开复位的方式治疗，如果不对损伤机制、移位方向、踩关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难。治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复躁关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无胫胖下关节分离的单纯内躁或外躁骨折，在跺关节内翻（内躁骨折时）或外翻（外跺骨折时）位石膏固定6 一8 周，固定期可进行功能锻炼。有移位的内躁或外躁单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。胫胖下关节分离常在内、外躁损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位、固定骨折，才能使胫排下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫胖下关节，石膏固定6 一8 周。
工型骨折为双躁骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉内固定8 一12 周，或用高分子材料制成的可吸收螺钉固定。
11 型骨折为兰躁骨折，内躁骨折采用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，外跺骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1 / 3 一1 / 4 关节面的后躁骨折也需用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定。
111 型骨折除需对内躁行切开复位、内固定外，外躁或胖骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定胖骨是保证胫排下端稳定性的重要方法（图64 一41 ）。垂直压缩性骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留之空隙用质骨或人工骨充填，以恢复其承重强度。
